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| Vorabdruck aus Roland Schleiffer: Das System der Abweichungen. Eine systemtheoretische Neubegründung der Psychopathologie |
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Kap. 7: Epilog (S. 214-226) Funktion Es sollte deutlich geworden sein, dass allen Verhaltensweisen, die als Symptome und somit als psychopathologisch relevant bewertet werden können, eine Funktion zugeschrieben werden kann und werden sollte. Krankheit wie auch Gesundheit lassen sich als jeweils spezifische Formen der System-Umwelt-Beziehung beobachten. Unter einer systemtheoretischen Perspektive erscheinen Krankheit wie Gesundheit als stets angepasste Lebensformen (Simon 1988, S. 119). Psychische Störung oder Krankheit meint dann den Prozess, der die besonderen Operationen und Verhaltensweisen umfasst, die das psychische System einsetzt, um seine durch ungewohnte Kontextbedingungen gefährdete autopoietische Reproduktion aufrechtzuerhalten. Es handelt sich um Selbsthilfemechanismen des psychischen Systems. Sie sind, mit anderen Worten, »für etwas gut«, auch wenn die selbst vorgenommene Einschränkung des Möglichkeitsspielraums mit oft unübersehbaren Nachteilen verbunden ist. Eine solche positive Konnotation lässt sich bei manchen Störungsbildern leichter, bei anderen allerdings schwerer vermitteln. So dürfte es im Falle einer Angststörung nicht allzu schwerfallen, einen Patienten davon zu überzeugen, dass Angst eine wichtige, überlebensnotwendige Funktion hat und dass sie daher nicht vorschnell aufgegeben werden sollte (vgl. Schleiffer in Vorb.). Demgegenüber wird es weit schwieriger sein, etwa einem psychotisch depressiven Menschen den Gedanken nahebringen zu wollen, dass die depressiven Gedanken und Gefühle für ihn zu irgendetwas gut seien. Im Gegenteil vermag er oft genug nur in seiner Selbsttötung einen Nutzen zu erkennen, nämlich den, so all sein Leiden beenden zu können. Trotzdem muss man annehmen, dass auch solchem mit viel Leid verbundenen Verhalten und Erleben eine Funktion zukommt. Die Funktion besteht darin, die autopoietische Reproduktion und damit den Erhalt eines psychischen Systems zu sichern, das sich in Schwierigkeiten befindet. Im psychopathologisch auffälligen Verhalten und Erleben drücken sich, mit anderen Worten, die besonderen Problemlösungsmechanismen aus, die das betreffende psychische System dann einsetzt, wenn ihm erwartungskonforme Mechanismen, die es routiniert verwenden könnte, nicht zur Verfügung stehen oder wenn solche als nicht ausreichend wirkungsvoll eingeschätzt werden. Psychopathologie handelt von Selbsthilfeanstrengungen. Solch allgemein gehaltene Aussagen haben allerdings nur einen begrenzten Erkenntniswert. Schließlich lassen sich, streng genommen, alle psychischen Aktionen als Problemlösemechanismen verstehen, besteht doch für das psychische System ständig das Problem, sich an seine Umwelt anzupassen und hierfür mit seinen Aktionen deren Komplexität zu reduzieren. Es ist mithin immer mit dem Problem konfrontiert, eine Wahl treffen zu müssen, steht es doch unter Selektionszwang und damit unter Sinnzwang. Solange das psychische System besteht, solange es also funktioniert, muss es auswählen können. Kann es dies nicht mehr, lässt es sich nicht mehr als ein psychisches System, das heißt als ein im Modus des Sinns operierendes System, beschreiben. Dieser Selektionszwang ist immer mit einem gewissen Ausmaß an Angst bzw. einer Angstbereitschaft verbunden. Besteht für das psychische System ein größeres Problem, dann informiert es sich über diesen Angstaffekt selbst darüber, dass es ein Problem hat, das es zu lösen gilt. In den vorangegangenen Ausführungen war es daher darum gegangen, an der psychischen Systemreferenz orientiert, die jeweiligen Probleme wie auch die zum Einsatz kommenden Problemlösungsmechanismen möglichst genau zu spezifizieren. Demnach liegt »die eigentliche Theorieleistung, die den Einsatz funktionaler Analysen vorbereitet, […] in der Problemkonstruktion« (Luhmann 1984, S. 86), und die Funktion ist »zunächst einmal nichts anderes als ein Vergleichsgesichtspunkt. Ein Problem wird markiert (man spricht dann von ›Bezugsproblem‹), um eine Mehrheit von Problemlösungen vergleichbar zu machen und für Auswahl und Substitutionsleistungen verfügbar zu halten« (Luhmann 1995e, S. 223). Im psychopathologischen Kontext soll die funktionale Analyse eine Antwort auf die Frage geben, welches Problem durch die auffälligen Verhaltensweisen gelöst werden soll. In einem weiteren Schritt lässt sich dann fragen, warum gerade dieser Problemlösungsversuch und nicht ein anderer, funktional äquivalenter gewählt wurde. Anzunehmen ist, dass auch an einer als psychopathologisch bewerteten Lösung nicht festgehalten würde, wenn sie sich nicht bewährte. Bei all diesen Überlegungen ist allerdings zu bedenken, dass der psychopathologisch geschulte Beobachter auf eine andere Weise beobachtet als das von ihm beobachtete System. Für gewöhnlich geht man davon aus, dass zuerst ein Problem besteht, für das in einem anschließenden Schritt nach einer passenden Problemlösung gesucht wird. Probleme bestehen nach dieser Auffassung zeitlich vor der Problemlösung. Es könnte aber auch ganz anders sein. So ist durchaus denkbar, dass sich Verhaltensweisen, Vorstellungen oder Gedankenketten, mithin Operationen des psychischen Systems, deswegen als problemlösungstauglich erweisen und dann als Problemlösungsmechanismen ausprobiert werden, weil sie sich an andere psychische Vorstellungen heften, die daraufhin als Problem definiert werden. In diesem Sinne würden sich also die Problemlösungen gewissermaßen erst die Probleme suchen. »Die Markierung von Bezugsproblemen geschieht in dem System, das mit ihrer Hilfe Problemlösungen sucht, und geschieht nur dann, wenn Problemlösungen sich anbieten. Insofern erzeugt die Lösung das Problem, das mit ihrer Hilfe gelöst wird; und die Beobachtersprache ›Problem‹, ›Funktion‹ dient nur dazu, bereits etablierte Einrichtungen im Interesse von Alternativen zu reproblematisieren; oder auch dazu, zu kontrollieren, wie weit man mit Variationen gehen kann, ohne den Funktionskontext zu sprengen« (Luhmann 1995e, S. 223). Diese Argumentation imponiert nur auf den ersten Blick als kontraintuitiv. So benötigen bekanntlich Ärzte Patienten, Lehrer Schüler, Klempner undichte Anschlüsse und Feuerwehrleute Brände. Zweifellos erzeugt ein Problemlösen positive Affekte. Bisweilen ist es gar lustvoll. Daher bietet es sich an, Probleme erst einmal zu schaffen, bevor sie gelöst werden können. Ein solches Vorgehen wird denn auch immer wieder den Autoren der psychiatrischen Klassifikationssysteme vorgeworfen, dass sie nämlich auch unter dem Einfluss der Pharmaindustrie neue Krankheiten erst erfänden (Moynihan, Heath a. Henry 2002; Watters 2010). (1) Erinnert sei an die sarkastische Bemerkung von Karl Kraus (1913) über die Psychoanalyse: »Die Psychoanalyse ist jene Geisteskrankheit, für deren Therapie sie sich hält.« Da es aber aus logischen Gründen nur Sinn ergibt, von Problemlösungen zu sprechen, wenn es auch Probleme gibt, liegt jedenfalls der Schluss nahe, dass Problemlösungen und Probleme sich wechselseitig bedingen. Dabei bezieht sich die Problemlösung auf den selbstreferenziellen Aspekt, das Problem auf den fremdreferenziellen Aspekt der psychischen Operation. Auch wenn als Bezugspunkt für eine funktionale Analyse letztlich immer eine bestimmte, ausgezeichnete Problem- bzw. Problemlösungskonstellation dient, erschien es im Vorangegangenen schon aus pragmatischen Gründen immer wieder ratsam, Probleme und Problemlösungen nach Möglichkeit getrennt zu betrachten. Dabei zeigte sich zum einen, dass Probleme grundsätzlich auf unterschiedliche Weise gelöst werden können, und zum anderen, dass sich bestimmte Problemlösungsstrategien immer wieder für unterschiedliche Problemlagen einsetzen lassen. Probleme wie auch Problemlösungsversuche sind immer kontingent und somit sinnförmig gestaltet. Auf diesen Sachverhalt beziehen sich die entwicklungspsychopathologischen Grundbegriffe der Äquifinalität und Multifinalität (vgl. Kap. 1). Probleme Obwohl es grundsätzlich unendlich viele Probleme gibt, dürfte es doch sinnvoll sein, eine Gliederung bezüglich der möglichen Probleme vorzunehmen in der Annahme, dass nicht jedes Problem das psychische System zu Problemlösungsversuchen veranlasst, die sich als erwartungswidrig und somit als psychopathologisch auffällig beobachten lassen. Auch kann man eine Einschätzung des Schweregrads des Problems bzw. des Gefährdungsgrades des psychischen Systems angesichts des bestehenden Problems vorzunehmen versuchen. Tut man dies, dann handelt es sich bei der Gefährdung der Systemgrenzen um das wohl brisanteste Problem, steht doch in einem solchen Fall die basale Reproduktionsfähigkeit des psychischen Systems auf dem Spiel. Diese Zustände werden als Psychosen beschrieben (Kap. 5). Dem psychotisch gefährdeten psychischen System gelingt es nicht, seine Anschlüsse zielsicher an der Fremdreferenz oder an der Selbstreferenz vorzunehmen, weil es sich nicht eindeutig selbst beobachten und beschreiben kann. Ein solches psychisches System kann daher von der strukturellen Kopplung mit den kommunikativen Systemen kaum mehr profitieren. Dieses Problem besteht bei Kindern mit einer autistischen Störung schon von Beginn an (Kap. 4). Kinder mit einer Störung aus dem Autismusspektrum können schlecht Mitteilungen als besonders ausgezeichnete Informationen beobachten. Ihnen fällt es daher schwer, sich an Kommunikation zu beteiligen. Zu unterscheiden von diesen basalen Problemen sind Probleme, die anlässlich der Selbstbeobachtung anfallen und die eine Fähigkeit zu einem Reentry voraussetzen. So kann es dazu kommen, dass das psychische System sich selbst als zu wenig adressiert oder, wenn schon adressiert, als zu schlecht adressiert beobachtet. Im Extremfall fertigt es von sich eine Selbstbeschreibung als wertlos an. In einer solchen depressiven Verfassung nimmt das Selbst dann eine Deadressierung vor, die so radikal ausfallen kann, dass dadurch die autopoietische Reproduktion des psychischen Systems insgesamt gefährdet wird. Dieser Gefährdung begegnet es mit psychotischen Gegenmaßnahmen (Kap. 6). Problemlösungsmechanismen Ebenso wie sich zahlreiche Probleme benennen lassen, die das psychische System zu lösen hat, so gibt es viele Operationen des psychischen Systems, die sich zur Problemlösung eignen. Dabei gibt es fließende Übergänge zwischen normalen Operationen und solchen, die sich als psychopathologisch relevant beobachten und bewerten lassen. Zur Problemlösung eignen sich grundsätzlich alle psychischen Mechanismen, welche die Psychologie als sogenannte psychische Elementarfunktionen unterscheidet, wie Wahrnehmung, Kognitionen, Affekte und Motivation, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Orientierung. So versorgt sich etwa das psychotisch veränderte System mit Wahrnehmungen im Sinne von Halluzinationen. In der depressiven Verfassung wendet es seine Aufmerksamkeit bevorzugt auf Sachverhalte, die den Verlust des Selbstwerts begründen sollen, oder es versucht, auf fremdreferenzielle Anschlüsse zu verzichten. Diese Strategie erschwert allerdings die Definition seiner Systemgrenzen, weshalb es psychotische Mechanismen zur Rehabilitierung der gefährdeten Autopoiese einsetzt. Auch wenn Not erfinderisch macht, so darf man davon ausgehen, dass das psychische System, wenn es sich bedrängt fühlt, bevorzugt auf solche Mechanismen zurückgreift, die ihm vertraut sind und die sich ihm bewährt haben. Erfolgversprechende Problemlösungsmechanismen sollten nicht zum Zwecke der Problemlösung eigens erfunden werden müssen. Ein solches Verfahren wäre doch zu riskant. Betrachtet man die psychischen Störungen unter einem Entwicklungsaspekt, zeigt sich denn auch, dass sich die meisten Störungen bis in Jugend und Kindheit zurückverfolgen lassen. Da es sich sowohl bei den Problemen als auch bei den zu ihrer Lösung eingesetzten psychischen Mechanismen immer um sinnhafte und kontingente, d. h. auch anders mögliche Tatbestände handelt, ist die Zahl denkbarer Problem- bzw. Problemlösungskomplexe letztlich unbegrenzt. Daher ist Nosologie in der Psychiatrie noch schwieriger zu betreiben als in anderen medizinischen Disziplinen (Tölle u. Windgassen 2009, S. 40). Mit dieser Erkenntnis kann sich der Psychiater allerdings nicht zufriedengeben, soll und will er doch therapeutisch handeln. Hierfür muss er die Komplexität seiner Beobachtungen reduzieren und in sie eine praktikable Ordnung bringen. Als Subdisziplin der Medizin orientiert sich die Psychiatrie hierbei traditionell an der Körpermedizin, in der, befördert durch die Erfolge der technomorphen Medizin seit dem 19. Jahrhundert, ein naturwissenschaftlich bzw. biomedizinisch geprägtes Verständnis von Krankheit dominiert (von Engelhardt 1999). Das Interesse des Psychiaters wie auch das seiner Klientel an einer Erfolg versprechenden Intervention legen es daher nahe, den Patienten als eine Trivialmaschine zu behandeln. Da es sich aber beim psychischen System eindeutig um eine Nichttrivialmaschine handelt, d. h. um ein sinnhaft funktionierendes System, dessen Aktionen und Reaktionen nicht determiniert und daher auch letztlich nicht vorhersehbar sind, bietet es sich als Ausweg an, sein biologisches Korrelat zu behandeln, nämlich das Körperorgan Gehirn. Von diesem Vorgehen lassen sich dann eher befriedigende Resultate und Prognosen erhoffen. Die Renaissance der biologischen Psychiatrie der letzten Jahrzehnte, angestoßen durch die Entdeckung psychotrop wirksamer Medikamente, lässt sich so begründen. Psychische Störungen werden seitdem wieder als Gehirnkrankheiten aufgefasst (vgl. Insel u. Wang 2010). Auch wenn es nicht an Warnungen vor einem biologischen Reduktionismus fehlt, die ob ihrer Ausgewogenheit immer wieder gerne zitiert wurden – wie etwa die des amerikanischen Psychiaters Leon Eisenberg (1986), der vor einer »geistlosen« wie auch vor einer »hirnlosen« Psychiatrie gleichermaßen warnte –, so versteht sich der gegenwärtige Mainstream der Psychiatrie doch als angewandte Neurobiologie und damit als Unterdisziplin der Neurowissenschaften. Mit der Entdeckung der Psychopharmaka, die nun zum ersten Mal in der Geschichte der Psychiatrie effektive Interventionen ermöglichten, geriet die Psychopathologie in eine Krise, von der sie sich immer noch nicht erholt haben dürfte. Vielleicht verdankte sich das hohe Reflexionsniveau insbesondere der deutschsprachigen Psychopathologie gerade der Ineffizienz der psychiatrischen Praxis. Praktische Erfolge scheinen offenbar psychopathologische Überlegungen weithin überflüssig zu machen. (2) Zum Nutzen einer systemtheoretischen Psychopathologie Im Unterschied zur klinischen Praxis muss die Psychopathologie, die sich als Reflexionsdisziplin der Psychiatrie versteht, nicht mit Handlungsanweisungen aufwarten. Vielmehr sollte sie sich Spekulationen durchaus leisten können. Die Methode der funktionalen Analyse zielt »nicht primär auf praktische Intervention, sondern ist vor allem ein Erklärungsverfahren, das Gegebenes enttrivialisiert und dadurch weiteren Erklärungsbedarf generiert« (Schneider 2004, S. 60). Die funktionale Analyse dient als Leitfaden bei der Suche nach funktionalen Äquivalenten. Sie eröffnet dem professionellen Helfer die Möglichkeit, zusammen mit dem Patienten nach anderen, mit weniger Leid verbundenen wie auch sozial akzeptableren Verhaltensweisen Ausschau zu halten, welche die Verhaltensstörung substituieren könnten. Darüber eröffnen sich Möglichkeiten für eine allgemeine Interventionstheorie. Systemtheoretisch informiert, ließen sich etwa psychotherapeutische mit psychopharmakologischen Verfahren vergleichen. Auch wenn es noch keineswegs verstanden ist, wie und warum Psychopharmaka wirken, lässt sich doch die Hypothese aufstellen, dass diese Medikamente ihre symptomreduzierende Wirkung entfalten, indem sie die biologische Basis für manche psychischen Problemlösungsmechanismen so verändern, dass sie dem psychischen System nicht mehr als Wahlmöglichkeit zur Verfügung stehen (vgl. Harmer et al. 2009). Dem psychischen System werden mithin die biologischen Voraussetzungen für seine pathologisch konnotierte Problemlösung entzogen, ja destruiert. Dem Patienten ist es so nicht mehr möglich, an seinen »überlernten« und so oft schon zur Routine gewordenen Problembewältigungsstrategien festzuhalten. Sein psychisches System ist daher gehalten, eine andere Problemlösung auszuprobieren. Dem Patienten wird es dann besser gehen, wenn er in der Lage ist, bessere, d. h. mit weniger Unbill verbundene Strategien zur Problemlösung auszuwählen. Wird die Behandlung mit Psychopharmaka als Monotherapie durchgeführt, vertraut der Therapeut mehr oder weniger reflektiert – gewissermaßen als naiver Systemtherapeut – auf die Selbsthilfekompetenz bzw. die Selbstorganisationsfähigkeiten des psychischen Systems seines Patienten. Dieses Vertrauen wird allerdings immer wieder enttäuscht, nämlich dann, wenn dem psychischen System keine probaten Alternativen einfallen oder wenn es eine andere, ebenfalls psychopathologisch auffällige Problemlösungsstrategie wählt im Sinne eines Symptomwechsels. In solchen Fällen ist es dann in besonderem Maße auf psychotherapeutische Unterstützung angewiesen, bei der es darum gehen soll, weitere Problemlösungsmöglichkeiten zu eruieren und auszuprobieren. Vergleicht man psychopharmakologische mit psychotherapeutischen Verfahren, wird man durchaus auch eine funktionale Äquivalenz konstatieren können. Jedenfalls erweist sich eine funktionalistische Betrachtung als therapeutisch neutral. (3) Auch wenn die Interventionen immer auf die jeweiligen Problem- bzw. Problemlösungskomplexe zielen, lassen sich doch auch bei den unterschiedlichen zum Einsatz kommenden psychotherapeutischen Verfahren unterschiedliche Wirkungsweisen vermuten. So dürften kognitiv-behaviorale Techniken in ähnlicher Weise wie psychopharmakologische Interventionen an den Problemlösestrategien des Patienten ansetzen. Demgegenüber sollten sich tiefenpsychologisch orientierte Verfahren eher mit den jeweiligen Problemen auseinandersetzen und damit auch dem psychischen System eher selbstreferenzielle Anschlüsse nahelegen. Der Nutzen einer systemtheoretischen Psychopathologie für die Praxis besteht zudem in der Ergänzung der psychiatrischen Diagnostik, bei der es um das möglichst genaue Erkennen einer psychischen Krankheit oder Störung geht. Diagnosen sind zweifellos notwendige Konstruktionen. Sie statten den Beobachter mit den Unterscheidungskriterien aus, mit deren Hilfe er erst beobachten kann. Diagnosen ermöglichen einen Überblick und bringen Ordnung in die Beobachtungen, sodass man handlungsfähig bleiben kann oder wird. Allerdings ist eine systemtheoretische Psychopathologie weniger an Diagnosen der psychiatrischen Klassifikationsschemata wie der ICD-10 oder des DSM-IV orientiert (4), sondern versucht, die jeweiligen Problem- bzw. Problemlösungskonstellationen oder -komplexe zu rekonstruieren. Insofern ist sie transdiagnostisch. Eine systemtheoretisch inspirierte Diagnostik, die der Methode der funktionalen Analyse zentrale Bedeutung beimisst, ist unvereinbar mit einem realdefinitorischen Ansatz, für den psychiatrische Störungen real existierende »natürliche Krankheitseinheiten« sind (vgl. Hoff 2005) (5). Vielmehr sind für sie Diagnosen immer beobachterabhängige Konstruktionen. Wenn die Zahl möglicher Problem- bzw. Problemlösungskomplexe grundsätzlich unbegrenzt ist, so muss sich die Frage stellen, weshalb und wie es dazu kommt, dass sich bestimmte Problem- bzw. Problemlösungskonstellationen, wie schon die Alltagserfahrung lehrt, doch überzufällig gehäuft beobachten lassen. Aus systemtheoretischer Perspektive lässt sich vermuten, dass das Zusammenspiel biologischer und sozialer Faktoren die Bandbreite der möglichen Probleme wie auch der möglichen Problemlösungsstrategien einschränkt. Als Resultat dieser strukturellen Kopplungen ist nicht alles möglich und nicht alles gleich wahrscheinlich. Dass biologische Bedingungen den Möglichkeitsraum für Problemlösungen limitieren, ist unmittelbar einleuchtend. So ist etwa eine strukturelle Kopplung mit dem Körper nicht möglich, wenn das psychische System am liebsten »in die Luft gehen« möchte. Für einen solchen Problemlöseversuch anlässlich eines frustrationsbedingten Problems gibt es zweifellos unüberwindliche Einschränkungen vonseiten des biologischen Systems (6). Einer Vielzahl psychopathologisch relevanter Problemlösungsmechanismen wird von evolutionspsychologischer Seite eine Anpassungsfunktion zugeschrieben, die sich unter veränderten Lebensbedingungen nicht nur nicht mehr nutzen lässt, sondern die sich auch als dysfunktional auswirkt. Das betrifft etwa die Depression (vgl. Kap. 6) wie auch Angst- und Zwangsstörungen (vgl. Schleiffer in Vorb.). Damit sich manche Verhaltensweisen als Problemlösungen für bestimmte Probleme anbieten, müssen sie sich auch kommunikativ als anschlussfähig erweisen, nicht nur im Medizinsystem, sondern darüber hinaus auch in anderen Sozialsystemen. Das Wissen über die Anschlussfähigkeit umschriebener Verhaltensmuster wird dabei den Massenmedien entnommen (7). Das belegt etwa die »Erfolgsgeschichte« der Magersucht (vgl. Schleiffer in Vorb.). Mitte des 19. Jahrhunderts, als Heinrich Hoffmann ein Kapitel seines pädagogisch wertvollen Buches Struwwelpeter der Figur des erziehungsschwierigen und tragisch endenden Suppenkaspars widmete, war das Thema Essensverweigerung offensichtlich noch nicht anschlussfähig. Erst 100 Jahre später änderte sich dies. Es wurde nun allerdings von Mädchen als Problemlösungsstrategie übernommen (vgl. Habermas 2004) (8). Probleme wie auch Problemlösungsmechanismen des psychischen Systems unterliegen mithin immer auch Einschränkungen vonseiten des kommunikativen Kontextes. Im Vergleich zu den eher zeitüberdauernden biologischen Einschränkungen dürften die sozialen Einflüsse sich doch leichter beobachten lassen. So verweist etwa der amerikanische Psychologe Louis Sass (1992) auf bemerkenswerte Ähnlichkeiten zwischen der Moderne und der schizophrenen Verrücktheit, die für ihn die Schizophrenie als typisch moderne Störung ausweisen. Für den Pariser Soziologen Alain Ehrenberg (2004) ist das Massenleiden Depression Ausdruck der Überforderung des modernen Menschen durch das kapitalistische Gesellschaftssystem. Dass es sich bei den in den modernen Klassifikationsschemata aufgenommenen Störungsmustern immer auch um historische Artefakte handelt, zeigt sich auch an der Tendenz zum autistischen Rückzug bei Menschen mit einer schizophrenen Psychose, dem Eugen Bleuler besondere diagnostische Bedeutung zuschrieb. Wie in Kapitel 5 ausgeführt, hat ihr psychisches System große Schwierigkeiten, sinnhafte Informationen aufzunehmen und zu verarbeiten. Ein solchermaßen psychotisch verändertes Selbst wiederum ist für die Gesellschaft nur schwer kommunikativ zu adressieren, weswegen sie für die Adressierung dieses Personenkreises die psychiatrische Anstalt einrichtete. Auch an diesem Beispiel lässt sich erkennen, wie sehr die Entstehung der Psychiatrie als Anstaltspsychiatrie die Nosologie beeinflusst hat und wohl immer noch beeinflusst. Diesbezüglich sollte gerade die Einnahme einer Entwicklungsperspektive, wie dies in der modernen Entwicklungspsychopathologie geschieht, als ein der Psychiatrie des Kindes- und des Erwachsenenalters gemeinsames Konzept (Eisenberg 1977) den Blick öffnen für andere, den Lebenslauf weniger einschränkende Problemlösungen. Eine funktionale Analyse legt mithin Anschlussfragen nahe. So lässt sich etwa fragen, wie es dazu kam, dass gerade dieser als psychopathologisch auffällig konnotierte Problemlösungsversuch gewählt wurde und nicht ein anderer, funktional äquivalenter, der mit weniger negativen Einschränkungen sowohl für die betreffende Person selbst als auch für seine Mitwelt verbunden wäre. Die Frage nach der Pathogenese bezieht sich auf die Einschränkungen, die dem psychischen System vonseiten seiner biologischen wie auch sozialen Kontextsysteme auferlegt wurden im Sinne einer prekären Interpenetration. Zu fragen wäre weiter, was dazu beigetragen hat, dass sich gerade diese Lösung bewährt hat. Kennt man die Funktion des auffälligen Handelns und Erlebens, dann ist auch ein besseres Verständnis der bei vielen Störungsbildern zu beobachtenden Komorbiditäten zu erwarten. Auch dies dürfte den Nutzen der um eine funktionale Analyse erweiterten Diagnose vergrößern. Als transdiagnostische Methode ist die funktionale Analyse weniger an einem Klassifizieren der psychiatrischen Störungsbilder interessiert denn an einem Vergleichen. Sie will »Bekanntes aus ungewohnten, inkongruenten Perspektiven neu beleuchten oder anders kontextieren« (Luhmann 1997, S. 42). Dennoch erweist sich diese Methode des funktionalen Vergleichens durchaus als anschlussfähig bezüglich des bestehenden psychopathologischen Wissens. So lässt sich auch die traditionelle dualistische Einteilung psychopathologischer Störungsformen systemtheoretisch rekonstruieren. Kurt Schneider (1976, S. 1 ff.) unterschied bekanntlich im Anschluss an Karl Jaspers zwischen Erkrankungen, welche die Sinnkontinuität unterbrechen und die durch eine krankhafte Störung der Gehirnfunktionen bedingt seien, und »abnormen Spielarten seelischen Wesens«, die als lediglich quantitative Abweichungen im Rahmen sinnvoller Erlebniszusammenhänge dem Verstehen zugänglich bleiben. Aus systemtheoretischer Perspektive entspricht diesem »empirischen Dualismus« (ebd., S. 2) (9) eine Unterscheidung der psychopathologischen Störungsbilder in zwei Gruppen. Die erste Gruppe umfasst die Störungen aus dem Autismusspektrum sowie die psychotischen Störungen, bei denen sowohl die Probleme als auch die eingesetzten Problemlösungsmechanismen auf ein Fehlen oder zumindest eine Beeinträchtigung der Fähigkeit zum Reentry und zur Selbstbeobachtung verweisen. Der zweiten Gruppe zuzuordnen sind diejenigen Problem- bzw. Problemlösungskomplexe, bei denen diese Fähigkeiten grundsätzlich gegeben sind. Bei diesen Störungsbildern geben die Resultate der Selbstbeobachtung Anlass zu Problemlösungsstrategien, die als psychopathologisch auffällig bewertet werden. So lässt sich etwa Dissozialität als Versuch verstehen, eine als unsicher erlebte Adresse mithilfe von die normativen Erwartungen enttäuschenden Handlungen zu sichern. Auch selbstschädigendes Verhalten soll die Handlungskompetenz unter Beweis stellen. Die affektive Verfassung lässt sich durch die Einnahme psychotroper Substanzen so wirkungsvoll kontrollieren, dass dieser Mechanismus süchtig macht. Bei Angststörungen wird der Angstaffekt zur Angstbewältigung eingesetzt. Im Falle von Angststörungen im engeren Sinne erlebt das psychische System die Umwelt als gefährlich, während im Falle von Zwangsstörungen die Gefahr im eigenen System lokalisiert wird. Zuletzt können sich auch Probleme mit dem eigenen Körper auftun, wenn er als unzureichend funktionstüchtig oder als schlecht kontrollierbar beobachtet wird. Mit den Problem- bzw. Problemlösungskomplexen dieser zweiten Gruppe wird sich eine nachfolgende Veröffentlichung zur systemtheoretischen Psychopathologie der Entwicklung beschäftigen (Schleiffer in Vorb.). Anmerkungen: (1) Am Beispiel der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (vgl. Schleiffer in Vorb.) lässt sich das Zusammenspiel von Wissenschaft und Pharmaindustrie bei der Werbung für Medikamente und gar für Krankheiten (Moncrieff 2003, 2006) veranschaulichen. So wurde die psychotrope Substanz Methylphenidat, gemeinhin unter dem Markennamen Ritalin® bekannt, zuerst als antidepressiv wirksames Psychopharmakon auf den Markt gebracht. Erst Jahrzehnte später »fand« dieses Medikament dann eine geeignetere und insbesondere ertragreichere Krankheit, nämlich die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (Rasmussen 2008, S. 27). Zweifellos erzeugte die strukturelle Kopplung zwischen Medizinsystem, Wissenschaftssystem und Wirtschaftssystem einen ausgesprochen geldwerten Synergieeffekt. (2) Luhmann (1983) attestierte dem Medizinsystem ein charakteristisches Reflexionsdefizit. Die Notwendigkeit von und die Nachfrage nach Krankenbehandlung verstehe sich gewissermaßen von selbst. Sie sei daher auch nicht begründungspflichtig. Angesichts des leidenden Patienten erübrige sich Reflexion. – Zudem verlor als Folge der nationalsozialistischen Katastrophe, die auch das Wissenschaftssystem nachhaltig zerstörte, das deutschsprachige psychopathologische Wissen für Jahrzehnte seine Anschlussfähigkeit im weltweiten Wissenschaftssystem wie auch im Medizinsystem. (3) Interessanterweise lässt sich bei manchen psychiatrischen Störungsbildern, so auch bei Depressionen, mit bildgebenden Verfahren nachweisen, dass es sowohl bei einer erfolgreichen Psychotherapie als auch bei einer Psychopharmakotherapie zu den gleichen Veränderungen im Sinne einer Normalisierung in bestimmten Hirnanteilen kommt, die typisch bei diesen Störungen im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe ein verändertes Aktivitätsmuster aufweisen. Antidepressive Medikamente, kognitive Verhaltenstherapie, aber auch Gebete, wenn sie denn wirken sollten, zeitigen dieselben neurophysiologischen Resultate. Dass es sich bei den als pathologisch konnotierten Veränderungen immer nur um Korrelationen handelt, sollte allerdings bedacht sein. Eine kausale Beziehung zwischen der veränderten Hirnaktivität und der Verfassung des psychischen Systems lässt sich jedenfalls nicht aus den derzeitigen Befunden herleiten. (4) Zum Desinteresse an den oder zur gar phobisch anmutenden Aversion systemisch arbeitender Psychotherapeuten gegen die psychiatrischen Klassifikationsbemühungen vgl. Spitczok von Brisinski (1999). (5) Sieht man in Krankheiten reale Sachverhalte, lässt sich leicht eine strikte Kopplung zwischen den Diagnosen und den Interventionsmaßnahmen vornehmen. Bestimmte Diagnosen ziehen dann quasiautomatisch eine bestimmte – medikamentöse – Intervention nach sich. Mit verständlicher Verspätung wurde erst jüngst bekannt, dass bei den meisten Autoren des amerikanischen Klassifikationsschemas, der DSM-IV, wirtschaftliche Interessenkonflikte mit der Pharmaindustrie bestanden (Cosgrove et al. 2006). (6) Dieser Problemlöseversuch ließ sich daher nur neidvoll bei dem HB-Männchen substitutiv genießen, weshalb es auch zu einer der erfolgreichsten Werbefiguren des deutschen Werbefernsehens avancierte. In der Realität musste man doch »lieber zur HB« greifen. (7) »Was wir über unsere Gesellschaft, ja über die Welt, in der wir leben, wissen, wissen wir durch die Massenmedien. Das gilt nicht nur für unsere Kenntnis der Gesellschaft und der Geschichte, sondern auch für unsere Kenntnis der Natur« (Luhmann 1996, S. 9). (8) Ob der seit einigen Jahren als eigenständige Störung propagierten »Muskeldysmorphie» (vgl. Murray et al. 2010) eine ähnliche Erfolgsgeschichte beschieden sein wird, bleibt abzuwarten. Bei diesem Störungsbild handelt es sich gewissermaßen um die Umkehrform der Magersucht. Betroffen sind männliche Jugendliche und junge Männer, die ihren vermeintlich allzu schmächtigen Körper mit Bodybuilding und der Einnahme von Ana-bolika auf das rechte Format zu trimmen bestrebt sind. (9) Auch das bereits erwähnte triadische System der Psychiatrie, das die sogenannten endogenen Psychosen einem dritten Störungstyp zuweist, ist im Grunde dualistisch, wird doch auch bei diesen Psychoseformen von einer organischen Ursache ausgegangen, auch wenn sie noch nicht bekannt ist. Literatur: Ehrenberg, A. (2004): Das erschöpfte Selbst. Depression und Gesellschaft in der Gegenwart. Frankfurt a. M. (Campus). Eisenberg, L. (1977): Development as a unifying concept in psychiatry. British Journal of Psychiatry 131 (2): 225–237. Eisenberg, L. (1986): Mindlessness and brainlessness in psychiatry. British Journal of Psychiatry 148 (5): 497–508. Engelhardt, D. von (1999): Krankheit, Schmerz und Lebenskunst. München (Beck). Habermas, T. (2004): Zur Geschichte der Magersucht. Frankfurt a. M. (Fischer). Harmer, C. J., G. M. Goodwin a. P. J. Cowen (2009): Why do antidepressants take so long to work? A cognitive neuropsychological model of antidepressant drug action. British Journal of Psychiatry 195 (2): 102–108. Hoff, P. (2005): Psychiatrische Diagnose heute – Notwendiges Hilfsmittel oder stigmatisierendes Etikett? Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 156 (1): 4–12. Insel, T. R. a. P. S. Wang (2010): Rethinking mental illness. Journal of the American Medical Association 303 (19): 1970–1971. Kraus, K. (1913): Die Fackel 15 (376–377), 30.5.1913: 21. Luhmann, N. (1983): Medizin und Gesellschaftstheorie. Medizin, Mensch und Gesellschaft 8 (3): 168–175. Luhmann, N. (1984): Soziale Systeme. Frankfurt a. M. (Suhrkamp). Luhmann, N. (1995e): Die Kunst der Gesellschaft. Frankfurt a. M. (Suhrkamp). Luhmann, N. (1996): Die neuzeitlichen Wissenschaften und die Phänomenologie. Wien (Picus). Luhmann, N. (1997): Die Gesellschaft der Gesellschaft. Frankfurt a. M. (Suhrkamp). Moynihan, R., I. Heath, a. D. Henry (2002): Selling sickness: The pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal 324 (7342): 886–891. Murray, S. B., E. Rieger, S. W. Touyz, Y. de la Garza García Lic (2010): Muscle dysmorphia and the DSM-V conundrum: Where does it belong? A review paper. International Journal of Eating Disorders 43 (6): 483–491. Sass, L. A. (1992): Madness and modernism: Insanity in the light of modern Art, literature, and thought. New York (Basic Books). Schleiffer, R. (in Vorb.): Lernvermeidung, nicht lernen zu lernen – Neugier als Risiko? In: L. Dorschky, C. Kurzke u. J. Schneider (Hrsg.): LernZeichen. Lernen und Schriftspracherwerb als Herausforderung für Kindertagesstätte, Schule und Jugendhilfe. Opladen (B. Budrich). Schneider, K. (1976): Klinische Psychopathologie. Stuttgart (Thieme), 11. Aufl. Schneider, W. L. (2004): Grundlagen der soziologischen Theorie. B.d 3: Sinnverstehen und Intersubjektivität – Hermeneutik, funktionale Analyse, Konversationstheorie und Systemtheorie. Wiesbaden (Verlag für Sozialwissenschaften). Simon, F. B. (1988): Unterschiede, die Unterschiede machen. Grundlage einer systemischen Psychiatrie und Psychosomatik. Frankfurt a. M. (Suhrkamp), 3. Auflage 1993. Tölle, R. u. K. Windgassen (2009): Psychiatrie. Heidelberg (Springer), 13. Aufl. Watters, E. (2010): Die Amerikanisierung von psychischen Erkrankungen. Familiendynamik 35 (3): 230–238. _____________________________________________________________ Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung des Verlages Carl-Auer-Systeme |
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