Kapitel: Die Funktion der Psychotherapie (S. 27-36)

FUCHS: Jetzt kommt der nächste wichtige Begriff, der Begriff der Funktion. Er bezieht sich nicht nur auf Funktionssysteme, sondern bezeichnet eine bestimmte Methode. Wir betreiben methodisch einen Äquivalenzfunktionalismus. Zentral ist, dass das Konzept der Funktion kein ontologisches Konzept darstellt. Es ist stattdessen charakterisiert durch die Negation teleologischer Zweckvorstellungen. Die Kuh ist nicht auf der Welt, um Milch zu geben. Vielleicht kann man das in religiös orientierten Kontexten noch denken: Der liebe Gott hat die Kuh gemacht, damit wir Milch, Butter, Schuhe und Fleisch haben können. Die Menschen sind aber auch nicht auf der Welt, damit das Universum seine Augen aufschlagen kann.
Tatsächlich findet man aber noch oft die Idee, dass etwas eine Funktion hat oder bedient oder erfüllt. Hier hilft es, den Beobachtungsbegriff, den ich später noch genauer erläutern werde, einzubauen.
Funktionen werden von Beobachtern »hinbeobachtet«, wenn sie ein Problem konstruieren können, als dessen Lösung ein gerade interessierendes Phänomen gedeutet werden kann – in einem Set anders möglicher Lösungen der gleichen Problemkonstruktion. Funktionalismus ist aus dieser Sicht eine heuristische Technik zur Inszenierung von Deutbarkeit.
Das ist für die Psychotherapie absolut kein neuer Gedanke. Wenn Sie es mit einer Familie zu tun bekommen, in der eine Tochter magersüchtig ist, dann werden Sie sich wie automatisch fragen: Welches Problem kann ich konstruieren, das die Tochter mit ihrer Krankheit für die Familie löst? Sie werden sich, vermute ich, keinesfalls auf eine Defektologie einlassen, auf die Ontologisierung einer Nomenklatur, sondern sich kognitive Beweglichkeit erhalten, indem sie eine Deutbarkeit inszenieren, mit der sich im Rahmen vergleichbarer Deutungen so et was wie therapeutische Komplexität aufbauen lässt, die die Klientin eben gerade nicht als Erdulderin (Patientin) begreift.
Im Kontext der Analyse gesellschaftlicher Funktionssysteme ist dieses Verfahren bekannt. Es geht um Systeme wie Wirtschaft, Wissenschaft, Kunst, Erziehung, Recht, Religion etc. Ich würde auch hier nie formulieren, dass diese Systeme essenziell eine Funktion ausüben, so als wären sie eigens für diesen Zweck erschaffen worden, als würde die Weltgeschichte einem eingeschriebenen »Telos« folgen.
Also, unsere Frage ist jetzt: Als Lösung welchen sozialen (!) Problems lässt sich Psychotherapie deuten? So viel ist klar, dass man sie über Jahrhunderttausende nicht gebraucht hat, jedenfalls nicht in dieser Imposanz und Unausweichlichkeit. Sicher gab es auch zu anderen Zeiten Spezialisten für schwierige Seelenlagen, Schamanen, Medizinmänner, Kräuterweiblein, Exorzisten, Institutionen wie die Narrenschiffe, die Narrentürme, die zu Landeskliniken avant la lettre umfunktionierten Leprosorien; aber all dies reicht nicht aus, die Nahezu-Allgegenwart des Psychotherapeutischen zu erklären.
Diese Omnipräsenz weist darauf hin, dass sich etwas mit der Gesellschaft gewaltig geändert haben muss. In einer ersten Annäherung könnte man vermuten, dass mit dieser Änderung, die als funktionale Differenzierung bezeichnet wird, eine nachgerade ungeheuerliche Kontingenzexplosion einherging und einhergeht, wie sie stratifi zierte, also hierarchisch geordnete Schichtordnungen vergleichbar nicht gekannt haben. Diese Explosion wirkt sich auf die soziale Adresse aus und damit zugleich auf die psychischen Systeme. In meinem Buch Das Maß aller Dinge habe ich diese Auswirkung als »Listenförmigkeit« beschrieben, als »Ent-Einheitlichung« der sozialen Adresse und als entsprechende »De-Unifizierung« psychischer Systeme, die sich nur unter großem (und vergeblichem) Aufwand als Einheiten, Zentriertheiten, Subjekte etc. fassen lassen.
In gewisser Weise ereignet sich in wenigen Jahrhunderten eine Dissoziation dessen, was man bisweilen »personale Identität« genannt hat, eine Dissoziation, die kaum als Chance wahrgenommen wird, sondern als Verlust, dem abgeholfen werden muss. Sie kennen alle die sozialen Phänomene der Authentizitäts- und Selbstsuche, denken Sie an Volkshochschulen u. a. bis hin zu lebensgefährlichen Sporttechniken, die den ultimativen Kick versprechen. Dies alles ist schon eingebettet in psychotherapeutische Begleitsemantiken.
Ich könnte mir gut vorstellen, dass das Psychotherapeutische nicht nur boomt, weil es irgendwie verspricht, Identität (vor allem: gelingende Identität) zu restituieren, sondern auch, dass es das Problem durch dieses Versprechen unentwegt verstärkt. Die Psychotherapie proliferiert sich selbst, und das spricht stark dafür, dass sie »System« ist. Es gibt meines Wissens kein Funktionssystem, das sich nicht selbst ausstreut.

MERNYI: Ich glaube, das ist genau das Problematische an Psychotherapie. Wir generieren und wir reproduzieren die Hoffnung, dass wir aus der Unberechenbarkeit der Welt etwas Berechenbares machen könnten. Ich denke, das ist der große Irrtum daran. Wir können nur helfen, die Unberechenbarkeit erträglicher zu gestalten. Die Leute gehen zum Psychotherapeuten, weil sie die Welt, so wie sie sie erleben, nicht aushalten können. Die Unsicherheiten und Unberechenbarkeiten sollen abgemildert werden zugunsten einer Art »Ordnung« der Lebensführung. Und natürlich nähren wir dieses Phänomen auch schon aus wirtschaftlichen Interessen.

FUCHS: Das sind Bilder und Metaphern, die mir gut gefallen. Dass es zumindest auch um Unberechenbarkeit geht, ist durch den Ausdruck »Kontingenzexplosion« mitgemeint. Auch der mittelalterliche Mensch musste mit Unvorhersehbarkeiten rechnen, aber was immer auch geschah, es war eingekettet in die chain of being, in einen universalen Sinnzusammenhang, der das Furchtbare einschloss. Auch der Teufel ist ein Geschöpf Gottes, das »stets das Böse will und stets das Gute schafft«. Es ist diese metaphysische Deckung, die verloren geht. Man könnte beinahe und nicht ohne empirische Rückversicherung sagen, dass die Psychotherapie sich ausmendelt als ein Substitut für die religiös fundierte Ordnung der Welt. Anders gesagt: Sie parasitiert am Ordnungsverlust der Moderne.

MERNYI: Genau, das ist es.

FUCHS: Ja, aber immer wenn man Parasit sagt, hat man negative Assoziationen, obwohl sie unter Referenz auf Michel Serres gar nicht nötig wären. In der Allgemeinen Theorie der Sinnsysteme sind parasitäre Systeme nicht negativ besetzt. Der Begriff bedeutet nur, dass jedes System Ordnungsgewinne auswirft, die von anderen Sinnsystemen ausgenutzt werden können. Ich selbst nenne Funktionssysteme, die Probleme der funktionalen Differenzierung wie im Nachgang bearbeiten, Funktionssysteme 2. Ordnung. Das sind Systeme, die sich entwickeln (eben: parasitär) und zu boomen beginnen angesichts der Polykontexturalität der modernen Gesellschaft. In dem Augenblick, in dem ab dem 17. Jahrhundert – mit Nachzuckungen im 18. und 19. Jahrhundert – die Stände aufgelöst sind, tritt eine Gesellschaft auf den Plan, die keine andere als eine operative Einheit hat, die also für sich selbst und gegenüber ihrer Umwelt keine Repräsentation mehr aufbieten kann, nur: schiere Indifferenz. Die Beobachtung der Gesellschaft wird das Beobachten von Kommunikationen unter Abstraktionsbedingungen; abgezogen wird, was Kommunikation für die Leute bedeutet. Dass Kommunikation stattfindet, ist das gesellschaftliche Urdatum, nicht aber: was sie jeweils besagt.
Das führt, so die These, nicht eigentlich in allgemeine Sinnkrisen, sondern eher in Relevanzkrisen für die Leute. Wofür und für wen bin ich relevant? Wozu dies alles? Für wen oder was komme ich in Betracht als jemand, der gilt, der relevant ist? Die Idee ist, dass Psychotherapie sich auf Leute bezieht, die verlorene Relevanzen dieser Art wiedergewinnen oder überhaupt erst gewinnen wollen. Die Klientel würde sich dann aus Einheiten zusammensetzen, die in Betracht kommen für die Psychotherapie, weil sie in anderen Kontexten wenig oder gar nicht in Betracht kommen – immer in Zusammenhängen, die ihnen wichtig sind.
Von hier aus gesehen, kann man sich zunächst gar nicht vorstellen, dass es um definierte Krankheitsbilder geht. Deswegen kommt es mir seltsam vor, dass die Psychotherapie so intensiv daran arbeitet, bei Krankenkassen zugelassen zu werden. Dann stünden in den Praxen Computer herum, in die man Nummern eingibt, die bestimmte Krankheitsbilder symbolisieren. Dann hat man plötzlich die Defektologie … die Verpflichtung zu Schubladendenken.

LASSNIG: Ja, in dem Moment, in dem wir mit den Krankenkassen arbeiten, ist das relevant.

MERNYI: Das hat ja oft keine Relevanz für den Patienten, sondern mehr für die Abrechnung.

FUCHS: Aber dann würde es schwierig, Psychotherapie vom Gesundheitssystem zu unterscheiden.

DONNER: Aber wo liegt denn der Unterschied? Vom Gefühl her ist Psychotherapie kein System der Krankenbehandlung … aber wie könnte man das begründen?

FUCHS: Vielleicht entlang der gerade gelegten Spur. Für das Gesundheitssystem gilt, dass seine Klienten codierte bzw. codierbare Probleme haben. Könnte man nicht sagen, dass die Psychotherapie es mit uncodierten bzw. nichtcodierbaren Problemen zu tun hat? Anschlussfragen wären: Passt das auf das Methodenarsenal der Psychotherapie? Auf die Selbstbeschreibung der Psychotherapeuten? Und wenn ja, was geschieht für den Fall, dass Krankenkassen ins Spiel kommen? Das müsste doch heißen, dass die Psychotherapie ihr Proprium aufgibt, wenn sie beginnen muss, Probleme zu codieren? – Immerhin fühlen sich die meisten Therapeuten, die ich kenne, nicht als eine Art Ärzte, die die Namen von Krankheiten und die dazu passenden Strategien kennen. Das Alleinstellungsmerkmal, das dieser These nach darin bestünde, über eine Sonderkompetenz zur Bearbeitung nichtcodierter Probleme zu verfügen, würde verloren gehen oder delegiert werden an Esoteriker, die sich einfach zuständig machen.

LASSNIG: Der Punkt ist für die Abrechnung von zentraler Bedeutung, damit meine Klienten einen Teil des Honorars erstattet bekommen. Dafür ist es zentral, dass auf meiner Rechnung ein Code steht, der numerische Ausdruck für eine Diagnose oder einen Befund. In der psychotherapeutischen Arbeit spielen für mich diese Codes keine Rolle, möchte ich jedenfalls meinen oder hoffen.

MERNYI: Das ist ja manchmal ein unglaublicher Spagat zwischen den Codifizierungen und der Tatsache, dass wir uns an nichtcodierten Problemen orientieren müssen.

LASSNIG: Ja, drastisch ausgedrückt, müssen wir aus professionellen Gründen Dinge tun, die wir aus professionellen Gründen gar nicht tun wollen oder dürfen.
MERNYI: Wir haben oft andere Einschätzungen, als es aus den Codes, die den Krankenkassen übermittelt werden, hervorgeht.

FUCHS: Also: Wir haben jetzt eine offenbar zentrale Differenz, die von codierten und nichtcodierten Problemen. Ich finde, wenn man dies ernst nimmt, erklärt sich zwangslos auch ein Habitus, den ich bei Psychotherapeuten häufig registriere, ein Habitus der Lockerheit, der Offenheit. Der Präferenzwert wäre ja: nichtcodierte Probleme. Die Folge: Man darf sich nicht auf bestimmte Namen für die Probleme festlegen, nicht einfach kategorisieren, Befunde verankern. Verpönt sind ja habituell, scheint mir, das Schubladendenken oder vergleichbare Festklopfereien. Eine harte, gleichsam medizinisch-naturwissenschaftliche Haltung wäre ausgeschlossen. Wenn Psychotherapie in Medizin aufgeht, hat sie sich aufgegeben. Ich erinnere mich, dass in Deutschland die systemische Therapie anerkannt wird als offizielle und anwendbare Therapie. Aber daraus folgt eben der Trend zur Transformation nichtcodierter in codierte Probleme. Ich habe mit einigen Leuten aus dieser Szene diskutiert. Sie freuten sich über die nunmehr offizielle Akzeptanz, sie sahen jedoch die Gefahr nicht.
Ich halte die Differenz, die wir gerade diskutiert haben, für eine ausgezeichnete Möglichkeit, näher an die Psychotherapie heranzukommen, das, was sie praktisch tut, darauf zu beziehen, dass irgendwie nichtcodierte oder ungefasste Probleme fassbar gemacht werden müssen. Wie erzeugen Psychotherapeuten die Bedingung der Möglichkeit zur Fassbarkeit ungefasster Probleme?

DONNER: Also, wenn jetzt Psychotherapie auf Krankenkassenbasis finanziert wird, dann geht es …

LASSNIG: Dann geht es um die Frage, wer hat Anspruch darauf, und welche Probleme haben Anspruch auf diese Form von Bezahlung, und bei welchen Formen von Problemlagen besteht dieser Anspruch nicht?

FUCHS: Na gut, das hieße jetzt wieder spielerisch, man könnte einen Aufsatz schreiben, einen professionsstrategischen Artikel, der mit dieser Differenz codiert/nichtcodiert arbeitet. Überlegen müsste man, wer für die Bearbeitung uncodierter Probleme noch infrage käme. Ich denke da an die Seelsorge, aber mit ihr stößt man auf einen hybriden Bereich. Die Leitunterscheidung der Religion (und Seelsorger rechnen sich der Religion zu) ist messerscharf: Immanenz/Transzendenz. Aber dann sieht man, dass die Seelsorge das tut, was wir für die Psychotherapie eben als Menetekel an die Wand geschrieben haben: Sie gibt die Leitunterscheidung, die für sie fraglos konstitutiv ist, auf und ersetzt die »Seele« durch die »Psyche«. Sie sabotiert damit ihr Proprium.

MERNYI: Krankenhausseelsorge ist ja ein klassisches Feld, in dem die Domänen nicht unterschieden werden.

FUCHS: Ich kenne auch einige Krankenhausseelsorger, die zugleich Psychotherapeuten sind. Wichtig ist mir im Augenblick, dass wir erst einmal eine Unterscheidung haben, die es gestattet durchzuprüfen, welche Domänen der Verwaltung der vagen Dinge es neben der Psychotherapie noch gibt.

DONNER ET AL.: ???

FUCHS: Entschuldigung … Sie kennen den Ausdruck vielleicht nicht. Ich beziehe ihn von Paul Valéry, der die Priester, die Magier, die Dichter »die Verwalter der vagen Dinge« genannt hat. Dieses Bild übernehme ich am Anfang meines Buches über das System SELBST, das demnächst erscheinen wird. Der Grundgedanke ist, dass man einerseits denken kann, die Welt sei durchgängig bestimmt, also eine Entität, die keine unausgefüllten Stellen kennt. Sie wäre dann, wie Rilke einmal formuliert, vollzählig. Andererseits lässt sich auch überlegen, mit welchem Recht man diese Vollzähligkeit, diese Superdichte, diese Bestimmtheit behaupten kann. Man würde ja den Beobachter vergessen, also die Abhängigkeit jeder sinnhaft erfassten Realität von Operationen. Dafür wäre ein gutes Beispiel die Quantenphysik, insbesondere die heisenbergsche Unbestimmtheitsrelation.
Wenn wir über die Operation der Psychotherapie reden, wird das noch deutlicher werden. Aber sehr wichtig ist, dass die Psychotherapie vor dem Hintergrund dieser Überlegung eine überzeugende Kampfposition entwickeln kann, wenn es um das geht, was ihr so oft gerade vorgeworfen wird: Unschärfe, Unentschiedenheit, Vagheit – Therapie als Schwatzbude, wenn man so will. Es wird möglich zu sagen, dass dieser Eindruck kein Zufall ist, dass entsprechende Vorwürfe nur die Lage verkennen, in der keine Eineindeutigkeiten der Welt ausgemacht werden können. Das Vage ist systematisch und systemisch Gegenstand der Arbeit von Psychotherapeuten. Sie dürfen sich in der Bemeisterung von Vagheiten, die psychisch auftreten, als kompetent darstellen. Und inkompetent wäre dann genau die Forderung nach codifizierten Befunden. Sie läge grotesk daneben. Sie wäre im Hinblick auf die Kernkompetenzen der Psychotherapie suizidal.

LASSNIG: Das leuchtet mir ein. Die Beobachtungstechnik der Therapie muss systematisch eine sein, die nichtcodierbare Probleme nicht auf einmal doch codiert durch Diagnose und Befund, durch alphanumerische Codes.

FUCHS: So ist es. Dann gewinnen auch Ausdrücke wie Erfahrung, Scharfsinn, abduktives Denken, délicatesse etc. plötzlich eine markante Bedeutung. Auch das Wort »Kunstlehre« wäre dann nicht mehr pejorativ anwendbar. Man hat so etwas wie ein Markenzeichen. Und selbst der eklektizistische Zugriff auf die Wissenschaften findet eine gute Erklärung. Der jeweilige Fall entscheidet über je nützliche Deutungen, Theorien, Disziplinen … Und welche Psychotherapeutin wüsste das nicht? Und das notorisch schlechte Gewissen angesichts des permanenten Umgangs mit Unschärfen … es ließe sich wegpusten.
Aber sei dem, wie es sei, wir haben jedenfalls einen guten Aufhänger für die Konstruktion des Problems, als dessen Lösung Psychotherapie gedeutet werden kann. Wir können im spekulativen Duktus unserer Veranstaltung die Funktion bestimmen:
Die Funktion der Psychotherapie ist situiert im Kontext einer funktional differenzierten Gesellschaft, die jede Einheitsprätention, jedes Bestehen auf eineindeutigen Identitätsbestimmungen prekär macht. Im Blick auf psychische Systeme fallen dabei (Leidensdruck erzeugende) Unschärfeprobleme an, auf die sich dann die Psychotherapie bezieht, indem sie nichtcodierte und nichtcodierbare Probleme nicht codifiziert, sondern gelten lässt – durch Strategien, die zu viablen Identitätskonzepten führen, innerhalb deren es möglich wird, mit Unschärfen zu leben.

LASSNIG: Hängt dieses Nichtcodierte auch mit dieser Hochindividualisierung zusammen? Jemand kommt in die Praxis und stellt sein Problem vor, sein Problem … also, es ist ganz speziell, und es lässt sich nicht übertragen und hängt mit der Individualisierung zusammen.

FUCHS: Der Punkt ist, dass wir in der Kontingenzdrift der Moderne gewissermaßen »hechelnd« auf der Suche sind nach Identität, nach einer relativ zeitfesten Identität, die zugleich hochindividualisiert ist. Aber die Psyche kann dies alles nicht liefern. Dann bietet es sich evolutionär an, Verwalter der vagen Dinge zu finden, die aber eben nicht davon ausgehen, dass die Vagheit auflösbar ist in eine Klassifikation, in präzise Befunde, sondern vielmehr davon, dass – ein bisschen kurios ausgedrückt – das Leben immer vage »ist« und jede Festigkeit oder Präzision deswegen artifiziell. Darin läge ja auch der Unterschied zur Medizin, zu chirurgischen und/oder pharmazeutischen Strategien, die es mit codierten Problemen zu tun haben.
Allerdings, und ich finde das heiter, wird heute den Medizinern angesonnen, auch nichtcodierte Probleme zu behandeln, die Patienten »ganzheitlich« aufzufassen und sich also auch seelischer Probleme anzunehmen. Das ist so etwas wie eine evolutionäre Umkehrung, da ja die Medizin lange Zeit die Psychotherapie okkupieren wollte.
Ja, ich erlebe das auch selbst. Manche meiner Ärzte sind längst in einer Art Beraterposition. Sie reden mit mir und haben teilweise dieses Redenmüssen verinnerlicht wie Friseure.

HONSIG: Ich möchte da noch etwas ergänzen. Was mich sehr beschäftigt hat im Blick auf die Medizin, ist die Frage der Messbarkeit. Sie ist absolute Tendenz im System. Alles muss messbar sein, und wenn es nicht messbar ist, dann muss es messbar werden. Und was nicht messbar ist, scheint zu verschwinden, sage ich jetzt einmal. Ich habe mir einmal den Spaß gemacht, den Prozess, wenn ein Patient in meine Praxis kommt, bis zu dem Prozess, wenn er fertig ist, so wirklich schrittweise auf das hin zu prüfen, was eigentlich messbar gewesen wäre. Und das war herzlich wenig.

FUCHS: Das verwundert ja auch nicht, wenn es zutrifft, dass es um uncodierte Probleme geht, die – sobald etwas wie Messen, Wägen etc. ins Spiel kommt – sofort »falsch beobachtet« werden: als technische Fassbarkeiten. Mein Eindruck ist, dass sich in der Medizin die technische Leitunterscheidung von »heil/kaputt« oder »funktioniert/funktioniert nicht« durchgesetzt hat. Ich finde, dass diese Unterscheidungen, soweit ich sehe, von ernst zu nehmenden psychotherapeutischen Schulen völlig zu Recht nicht übernommen werden.
Aber wichtig ist, dass wir so etwas nun sehen können, weil wir diese Codierung »codiert/nichtcodiert« ins Zentrum gerückt haben. Und ich meine, dass das System selbst so verfährt. Wenn man auf Psychotherapie schaut (und Sie müssten es ja noch besser können als ich), stößt man immer wieder auf die Differenz von codierten und nichtcodierten Probleme. Codierte Probleme würden wir in der Medizin finden, und die Psychotherapie unterscheidet intern zwischen dem, was nichtcodierte und codierte Probleme sind. Anders ausgedrückt: Sie lässt sich als ein System beobachten, das in sich sortiert zwischen codierten und nichtcodierten Problemen.

LASSNIG: Das wird jetzt spannend, weil ich auch immer wieder in der Praxis vor der Frage stehe, wann ich einen Psychiater empfehle, also, da fällt das ganz genau hinein: codiert/nichtcodiert.

FUCHS: Das sehe ich auch so. Außerdem ergeben sich daraus Möglichkeiten für empirische Forschung.

MERNYI: Oft werden Patienten von Ärzten zugewiesen, wenn ihre Zustände sich nur in vielen Codierungen oder auch nicht eindeutig codieren lassen.

FUCHS: Und die Grenze dieses Systems wäre dann diese Differenz: codiert/nichtcodiert. Also die Fortsetzbarkeitsbedingungen von Kommunikation ändern sich, wenn die Codierung nicht mehr funktioniert, wenn uncodierte Probleme auftauchen. Man könnte auch von Vagheit reden.

MERNYI: Überweisungsgeschichten zeigen das ganz deutlich.

LASSNIG: Und wie man auch selber damit umgeht, wann man noch andere hinzuzieht, und wenn, dann wen.

MERNYI: Das ist ja dann auch immer interessant, wenn man hört, wieso
die Patienten zum Psychotherapeuten überwiesen worden sind. DONNER: Bezeichnend ist zusätzlich, wenn man bei Kassenverhandlungen von nichtcodierten Problemen spricht … Aus ist.

MERNYI: Genau so ist es, das ist die Grenze des Kommunikationssystems, da wird nicht mehr weitergeredet.

FUCHS: Das fügt sich jedenfalls elegant. Das hab ich mir vorher so nicht ausgedacht, aber dass dies passieren kann, das ist die Leistung unseres Kriterienkatalogs. Aber ich finde es schon fruchtbar, dass eine Grenze und eine Funktion sichtbar geworden sind und eventuell auch noch eine Operation.

J. SEIWALD: Und der binäre Code, der wäre codiert/nichtcodiert?

FUCHS: Ja, das würde ich sagen, aber das müsste anhand eines weiteren Theorieschrittes durchgetestet werden. Der nächste Schritt wäre jetzt: In welchem symbolisch generalisierten Kommunikationsmedium ist dieser Code plausibel?

Machen wir aber zuerst eine Pause.