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Vorabdruck aus Helm Stierlin: Sinnsuche im Wandel. Herausforderungen für die Psychotherapie. Eine persönliche Bilanz

Stierlin Sinnsuche im Wandel Carl-Auer-Verlag, Heidelberg 2010 (September)

148 S., broschiert

Preis: 19,95 €
ISBN-10: 389670754XISBN-13: 978-3896707543

Verlagsinformation: Helm Stierlin, der Pionier der systemischen Familientherapie, führt seine Leser mit diesem Buch auf eine philosophisch-biographische Reise. Es ist einerseits eine Rückschau auf seine mehr als fünfzigjährige Erfahrung als Psychiater und Psychotherapeut, von den ersten Vorlesungen bei Karl Jaspers bis zur Gründung des Helm-Stierlin-Instituts in Heidelberg. Gleichzeitig betrachtet Stierlin den tiefgreifenden Wandel, den Sinnsuche und Sinnfindung im 20. Jahrhundert in Deutschland durchlebten. Das Buch hinterfragt dabei auch den Beitrag der Psychotherapie zur persönlichen Sinnfindung: Was bedeutet Lebenssinn? Wie ist es möglich, in einer von Sinnangeboten überfluteten Moderne zum persönlichen Lebenssinn zu finden? Wann macht Psychotherapie Sinn? 

Über den Autor: Helm Stierlin, Prof. em., Dr. med. et phil., geb. 1926 in Mannheim, arbeitete zwischen 1955 und 1974 an verschiedenen psychiatrischen Kliniken und Forschungsinstituten, vor allem in den USA, wo er zum Psychoanalytiker ausgebildet wurde. Dazwischen nahm er Professuren und Gastdozenturen an verschiedenen amerikanischen Universitäten sowie in Neuseeland und Australien wahr. Von 1974 bis zu seiner Emeritierung im Jahr 1991 war er ärztlicher Direktor der Abteilung für Psychoanalytische Grundlagenforschung und Familientherapie der Universität Heidelberg. Forschungs- und Arbeitsschwerpunkte: psychotische und psychosomatische Störungen, der Ablösungsprozess der Adoleszenz, systemische Familientherapie, psychohistorische Studien. 1985 erhielt er den renommierten Distinguished Professional Contribution to Family Therapy Award der American Association for Marriage and Family Therapy. Helm Stierlin war Mitbegründer und bis 1995 Mitherausgeber der Zeitschrift "Familiendynamik". Daneben veröffentlichte er über 280 wissenschaftliche Arbeiten und dreizehn Bücher, die in zwölf Sprachen übersetzt wurden, darunter "Nietzsche, Hölderlin und das Verrückte", "Krebsrisiken – Überlebenschancen" und "Gerechtigkeit in nahen Beziehungen".


1. Sinnsuche im Wandel (S. 10-20)


Drei sich wandelnde Bereiche

Mit zunehmendem Alter fragte ich mich: Was ließ mich bislang in meinem Leben und in meinem Beruf einen Sinn suchen und auch finden, und was macht darin weiterhin Sinn? Dabei wurde mir bewusst, wie sehr meine bisherige Sinnsuche und Sinnfindung durch die Geschehnisse vor allem in drei Bereichen beeinflusst wurde. Diese Geschehnisse wirkten aufeinander ein und trieben so auch den Wandel in diesen Bereichen voran, was sich wiederum auf meine Sinnsuche auswirkte.
Einmal handelt es sich um eine Sinnsuche im Bereich meiner Person. Diese Suche zeigt sich mir durch den Wandel in meinem Empfinden und meinem Denken geprägt. Im Verlauf dieses Wandels stellte sich mir auch die Frage: Wie bringe ich mich jeweils selbst als Sinnmacher beziehungsweise als Sinnproduzent zur Wirkung? Der Wandel in meiner persönlichen Sinnsuche lässt sich indessen kaum getrennt von dem Wandel der sozialen und politischen Verhältnisse betrachten, den ich im Laufe der Jahrzehnte miterlebte. Und dabei stellte und stellt sich auch die Frage: Wie vermochten und vermögen besonders Wandlungen im Bereich von Psychiatrie und Psychotherapie bei Betroffenen, zu denen auch ich gehöre, eine Sinnsuche sowohl zu spiegeln als auch anzustoßen? Um gerade dieser Frage nachzugehen, greife ich im Folgenden zum Teil auf Erfahrungen und Konzepte zurück, die ich schon anderen Ortes erwähnte.
Die obige Frage begann sich mir erstmals zu stellen, als ich, wie schon erwähnt, in den vierziger und frühen fünfziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts in Heidelberg Philosophie und Medizin studierte. Karl Jaspers und Kurt Schneider waren hier meine einflussreichsten Lehrer. Jaspers hatte sich bereits vom Psychiater zum Philosophen gewandelt, aber seine Allgemeine Psychopathologie (Jasp ers 1920) galt weiterhin als Standardwerk. Kurt Schneider – ich lernte ihn auch als Rektor der Universität Heidelberg kennen – begann sich schon damals als Kenner und Diagnostiker psychotischer Erkrankungen weltweit einen Namen zu machen.
Sowohl Jaspers als auch Schneider unterschieden im Bereich der Psychiatrie zwischen Störungen, die letztlich verstehbar waren und somit Sinn machten, und eigentlichen Geisteskrankheiten, die nicht verstehbar waren und daher keinen Sinn machten oder vielleicht genauer: die nur Sinn machten, wenn man sie sich als Folgen einer bislang nicht erforschten Hirnkrankheit erklärte. Zur Gruppe der verstehbaren Störungen zählten die Neurosen, zur Gruppe der nicht verstehbaren Hirnkrankheiten die Psychosen. Und nur bei der Behandlung der Neurosen machte auch Psychotherapie Sinn.
In den folgenden Jahrzehnten arbeitete ich als Psychiater in Deutschland, in den USA und in der Schweiz. Dabei erlebte ich die Psychiatrie zunehmend als Bühne und Experimentierfeld für eine besondere Art der Sinnsuche, gekennzeichnet durch die vielen sich hier zeigenden Möglichkeiten, sowohl Sinn als auch Un-Sinn oder Wahnsinn zu entdecken, zu konstruieren oder zuzuweisen. Und mit den Veränderungen auf dieser Bühne und auf diesem Experimentierfeld kam es dann auch immer wieder zu Veränderungen in dem, was Psychiater, Psychologen und auch Laien unter Psychotherapie verstanden und was sich für längere oder kürzere Zeit im öffentlichen Bewusstsein als Psychotherapie durchsetzte.
Dabei stellten sich auch mir immer wieder Fragen wie: Wann und wie macht eine Psychotherapie Sinn? Wer ist zur Ausübung einer Psychotherapie befähigt und berechtigt? Welcher Ausbildung bedarf ein Psychotherapeut und wer ist für diese Ausbildung zuständig?
Als ich meine psychiatrische Ausbildung vor mehr als fünfzig Jahren begann, stellten sich diese Fragen allerdings nur wenigen meiner Lehrer und Kommilitonen. Und das war verständlich. Psychotherapie hatte in den damaligen Lehrplänen keinen hohen Stellenwert. Das galt für die Bereiche sowohl der Psychiatrie als auch der Psychologie. Es gab zwar in Heidelberg schon Psychologie als Lehrfach. Aber es wurde von nur einem Privatdozenten vertreten, der sich vor allem bemühte, einer kleinen Zahl von Studenten die Bewusstseinspsychologie Wilhelm Max Wundts nahezubringen.

Psychotherapien im Aufwind

Welch ein Wandel vollzog sich hier in nur einem halben Jahrhundert! Heute gehen Beobachter in westlichen Ländern von etwa 400 psychotherapeutischen Ansätzen und Schulen aus, von denen etwa zehn als die bedeutendsten gelten und von denen in Deutschland lange Zeit bis heute nur zwei – die Psychoanalyse und die Verhaltenstherapie – der Vergütung durch die gesetzlichen Krankenkassen für wert befunden wurden. Diese Ansätze und Schulen werden von Psychologen, Psychiatern und Helfern aller Schattierungen vertreten. Und der Strom sowohl der Psychotherapieanbieter als auch der (wirklich oder anscheinend) Psychotherapiebedürftigen schwillt weiter an. Das zeigt sich nicht zuletzt an der Zunahme und dem Ausmaß der angebotenen Kongresse. So zog der im Jahr 2005 in Anaheim in den USA abgehaltene Weltkongress zur Evolution der Psychotherapie 8 700 Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus allen Erdteilen an und so konnte der in Deutschland im Jahre 2004 in Berlin tagende Kongress der EFTA, der europäischen Gesellschaft der Familientherapeuten, immerhin circa 3 500 Teilnehmerinnen und Teilnehmer verbuchen. Und Ausdruck und Folge dieses Wandels sind kaum weniger die zahllosen Studentinnen und Studenten, die derzeit in westlichen Ländern eine Tätigkeit als Psychotherapeut anstreben und dabei an deutschen Universitäten oft den Numerus clausus als Hindernis erleben.
Dabei nimmt die Spezialisierung der Verfahren und damit auch die Unübersichtlichkeit der Psychotherapieszene zu. Viele psychotherapeutische Ansätze ähneln sich und unterscheiden sich im Wesentlichen nur durch die Namen, die man ihnen gibt. In vielen Ansätzen bringen sich indessen Unterschiede zur Wirkung, die in vieler Hinsicht einen Unterschied machen. Einige dieser Unterschiede lassen sich wie folgt andeuten.
Zum einen sind dies Unterschiede des psychotherapeutischen Settings. So gilt vielerorts das dyadische Setting, das heißt das Setting der Beziehung zwischen einem Psychotherapeuten und einem Einzelpatienten, noch als Standard. Aber daneben gibt es inzwischen viele Arten von Gruppentherapien, darunter Therapien, in denen mehr ein verbaler Austausch angestrebt wird, und andere, in denen man, wie etwa bei einer so genannten Primärtherapie, auf weichen Matratzen Gefühle sprudeln lässt. Es gibt weiter unterschiedliche Formen der Familien- und Paartherapie, es gibt die Familienaufstellungen sowohl mit den betroffenen Familienmitgliedern als auch mit Stellvertretern für noch lebende oder auch für verstorbene Mitglieder. Und all diese Gruppen können groß oder klein sein. Auf einige dieser Psychotherapien werde ich später noch näher eingehen.
Des Weiteren finden wir Unterschiede in der jeweils für angemessen gehaltenen Dauer und Häufigkeit der psychotherapeutischen Sitzungen. Ich denke dabei an nicht wenige dyadische Therapien, bei denen es über Jahre hinweg zu tausend und mehr psychotherapeutischen Sitzungen kommt. Aber es mehren sich auch die Stimmen von Psychotherapeuten und Beratern, für die nur eine Kurztherapie mit maximal zehn Sitzungen Sinn macht. Dazu lässt sich auch die Stimme Paul Watzlawicks rechnen, der mir einmal sagte und auch in seinen Publikationen näher ausführte, eine Psychotherapie, die nicht in höchstens zehn Sitzungen die entscheidende Wende bringt, mache für ihn keinen Sinn. Es lässt sich auch an die Stimme des Amerikaners Moshe Talmon (1990) denken, der eine Single Session Therapy, also eine sich auf eine einzige Sitzung beschränkende Therapie, vertritt und in New York ein » Single Session Institute « gründete. In der Tat dürfte es sich bei den meisten derzeit in westlichen Ländern durchgeführten Psychotherapien um Kurztherapien oder um Beratungen handeln, die sich auf wenige Sitzungen beschränken.
Auch die Störungen, für die eine Psychotherapie nötig erachtet wird oder nötig erachtet werden könnte, nehmen zu. Das lehrt ein Blick auf die derzeit weltweit am meisten benutzten Diagnoseleitfäden DSM-IV und ICD 10. In ihnen spiegelt sich das Bemühen um die Vereinheitlichung der gängigen psychiatrischen Terminologie. Das führte unter anderem dazu, dass der psychiatrische Krankheitsbegriff weitgehend durch den Begriff der Störung ersetzt wurde. Und es führte weiter dazu, dass in Deutschland vermehrt auch unterschiedlichste Verhaltensweisen und Charaktervarianten als psychiatrische Störungen gehandelt werden, die einer Psychotherapie bedürfen. Kein Wunder, dass die epidemiologische Forschung zunehmend über eine ansteigende Verbreitung psychischer Störungen berichtet. So lässt sich etwa einer vor kurzem veröffentlichten Übersicht entnehmen, dass 32,1 Prozent einer erwachsenen Bevölkerung in den letzten zwölf Monaten die Kriterien für eine oder mehrere psychische Störungen erfüllten (Riedel-Heller, Luppa u. Angermeyer 2004; Ruf 2006).
Es lässt sich auch ein Trend zur Pathologisierung ausmachen, der ständig neue Störungen gebiert. Dazu gehören, um nur einige der in den letzten Jahren bekannter gewordenen Störungen zu nennen, »pathologisches Spielen«, »pathologisches Kaufen «, »Internetabhängigkeit« und » Stalking«. (Der Begriff Stalking leitet sich vom englischen to stalk ab, das sich mit »heranpirschen« oder »belästigen« übersetzen lässt. Vier Typen werden derzeit gehandelt: rejected stalker, intimacy seeking stalker, resentful stalker, predatory stalker.)
Allerdings kann der Wandel im Bereich dessen, was als behandlungsbedürftige Störung gilt, auch eine Normalisierung von bislang als pathologisch wahrgenommenen Verhaltensweisen zur Folge haben. Das gilt etwa für die Homosexualität, die auch Freud noch den Störungen zurechnete. Ich selbst trug vor einigen Jahrzehnten zu ihrer Entpathologisierung bei. Als Mitglied der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft nahm ich an einer brieflichen Abstimmung teil. Darin galt es zu entscheiden, ob die Homosexualität weiter als psychiatrische Störung zu gelten habe oder nicht. Die Mehrheit der befragten Psychiater, zu der auch ich gehöre, stimmte damals gegen die Beibehaltung der Homosexualität als Störung. Was unter anderem zur Folge hatte, dass sich die Klientel einiger mir bekannter psychoanalytisch tätiger Kollegen drastisch veränderte.
Die Zunahme unterschiedlicher psychiatrischer Störungen und, damit verbunden, unterschiedlicher psychotherapeutischer Vorgehens-weisen spiegelt sich nicht zuletzt auch in einer sich immer mehr spezialisierenden und dadurch auch immer unübersichtlicher werdenden Literatur, die sich teils an Fachleute und teils an gebildete Laien wendet. Als Beispiele dafür lassen sich die vielen Bücher anführen, die inzwischen unterschiedliche Formen des Familienstellens – ich werde darauf noch zurückkommen – beschreiben. Oder es lässt sich an ein vor kurzem erschienenes Buch denken, das sich mit Haustieren als Ressourcen in einer Familientherapie beschäftigt. Sein Titel lautet Animal-assisted brief therapy. A solution focused approach (Pichot a. Coulter 2007).

Ausweitung der Sinnsuche in systemischer Therapie

Angesichts der zunehmenden Unübersichtlichkeit der Psychotherapieszene stellt sich auch immer dringender die Frage: Was macht in einem gegebenen Fall wirklich therapeutisch Sinn? Und das lässt uns sogleich weiter fragen: Was macht jeweils Sinn für den oder die Klienten, was macht Sinn für den oder die Therapeuten, was macht Sinn für die umgebende Gesellschaft und wie weit kommt es hinsichtlich dessen, was jeweils Sinn macht, zu einer Übereinstimmung zwischen Therapeuten und Klienten? Und diese Fragen bringen uns zum Bewusstsein: Das Wort Sinn kann unterschiedlichen Sinn machen.
In der gängigen Medizin macht etwa eine Behandlung Sinn, die früher oder später zu einer für alle Beteiligten sichtbaren Besserung des körperlichen Zustandes und damit auch zu mehr Wohlbefi nden führt oder beiträgt. Sinn macht somit das, was in der Sicht der Beteiligten eine nützliche oder heilende Funktion erfüllt. Dies gilt sowohl für den engeren medizinischen als auch für den psychosomatischen und psychosozialen Bereich. Denn auch in diesen Bereichen lassen sich viele als problematisch und/oder als krankhaft empfundene und mit Leiden verbundene Verhaltensweisen und Symptome als etwas sehen, das für Betroffene auch eine nützliche Funktion erfüllt und dementsprechend Sinn macht. Und es kennzeichnet nicht zuletzt ein systemisches Fragen und Vorgehen, dass es den Rahmen beziehungsweise den Kontext für solche Sinnsuche neu abzustecken und zu erweitern sucht. So kann sich dieser Kontext durch körperliche Geschehnisse, durch das Innenleben eines Klienten und/oder durch dessen existenziell bedeutsame Beziehungen gegeben zeigen. Diese Ausweitung der Sinnsuche vermag dann auch in den Blick zu bringen, ob und wie weit die anscheinend nützlichen und heilenden Funktionen von Symptomen und Verhaltensweisen andere Funktionen, die ebenfalls der Gesundheit und dem Wohlbefinden zugutekommen könnten, behindern und/oder mit diesen in Konflikt geraten. Dementsprechend lässt sich hier von unterschiedlichen Sinnkonstruktionen sprechen, die sich unterschiedlichen Einstellungen unserer erkennenden Linse verdanken und dann auch unterschiedliche therapeutische Verfahren nahelegen. Wobei sich immer häufiger die Frage stellt, welchem der in den Blick gebrachten Verfahren der Vorzug zu geben ist. Ich denke etwa an eine Abiturientin von siebzehn Jahren, die nach bestandenem Abitur einen Studienplatz sucht. Sie weiß jedoch nicht, welchen Beruf sie ergreifen will oder ergreifen soll, und fühlt sich bei der Wahl ihres Studiums gelähmt. Seit einiger Zeit leidet sie an Magenschmerzen, die ihr Hausarzt als psychosomatisch diagnostizierte und mit ihrer anhaltenden »Qual der Wahl« in Zusammenhang brachte. Als sie schließlich ihre Eltern wissen ließ, sie könne ihre Schmerzen nicht mehr aushalten und wolle sich das Leben nehmen, zogen diese einen Psychiater zurate. Dieser veranlasste dann ihre Einweisung in eine psychiatrische Klinik.
In diesem Fall lässt sich von einer Linseneinstellung beziehungsweise einer Sinnkonstruktion sprechen, die bei nicht wenigen heutigen jungen Menschen Sinn macht. Ängste und Symptome wie Magenschmerzen erwachsen ihnen offenbar aus Konflikten, mit denen Jugendliche heutzutage gleichsam an mehreren Fronten zu ringen haben. In unserer sich schnell wandelnden und immer unübersichtlicher werdenden Berufslandschaft können sie sich für keinen Beruf entscheiden. Sie möchten sich verselbstständigen, erleben sich jedoch nicht zuletzt wegen ihrer Unentschiedenheit als zu Hause gefangen.
Zur Notlage der obigen Abiturientin trug offenbar bei, dass sie, im Gegensatz zu ihrer Schwester, in der Sicht ihrer Eltern eine »dünne seelische Haut« geerbt hatte. Diese Sicht der Dinge beziehungsweise diese Linseneinstellung teilte offenbar auch der Psychiater, mit dem sie zunächst als stationäre und danach als ambulante Patientin eine Reihe von Gesprächen führte. In diesen Gesprächen kamen ihre Ängste und ihre Unentschlossenheit ausführlich zu Worte. Sie fühlte sich dadurch verstanden und gestützt. Es waren Einzelgespräche, denen die Eltern fernblieben. Und das machte auch für die Eltern Sinn, da sie die obige Linseneinstellung teilten und somit auch keinen Zusammenhang zwischen ihrem eigenen Verhalten und dem Verhalten ihrer Tochter sahen.
In ähnlicher Weise können auch viele psychotische Störungen Sinn machen. Dabei zeigten viele sich aus einem systemischen Vorgehen ergebende Erfahrungen, dass sich dieser Sinn auch verändern und ausweiten kann, wenn man die Eltern als Mitwirkende und Mitbetroffene einbezieht. Dafür liefern die Schriften von Mitgliedern unseres Heidelberger Teams Beispiele, auf die ich zum Teil noch zurückkommen werde.
Eine Arbeit des systemisch arbeitenden Psychiaters Gerhard Dieter Ruf (2007) liefert dafür ein besonders eindrucksvolles Beispiel. Es zeigt, wie psychotische Symptome Sinn machen können, wenn man auch die Familie als das existenziell wichtige Zugehörigkeitssystem in den Blick bringt. Ruf bezieht sich darin auf die schizophrene Psychose eines noch im elterlichen Haus wohnenden jungen Erwachsenen. Ähnlich wie im Falle der erwähnten Abiturientin konnte auch diese Störung Sinn machen, betrachtete man sie lediglich als Ausdruck und Folge einer Hirnstörung beziehungsweise einer ererbten dünnen seelischen Haut, die einer stressvollen Adoleszenz nicht gewachsen war. Doch anders als im obigen Beispiel machte es für den lösungsorientiert vorgehenden Psychiater Ruf Sinn, die Eltern als Mitwirkende mit zu bedenken. Denn in der von ihm gewählten Linseneinstellung zeigten sich ihm diese in einem »malignen Clinch « gefangen, wie ich diesen später noch näher erläutern werde. Sie zeigten sich hassvoll miteinander verklammert, wollten sich voneinander trennen und ängstigten sich zugleich zutiefst vor den möglichen Folgen einer Trennung. In dieser auch die Eltern einbeziehenden Linseneinstellung zeigte sich ein erweitertes und auch verändertes Szenario. Als Ausweg aus ihrem malignen Clinch und ihrer Zwickmühle bot es sich ihnen offenbar an, alle Gedanken an ihre Zwickmühle auszublenden, indem sie sich vereint nur um ihren psychotisch erkrankten Sohn sorgten. Wobei jedoch gerade diese intensiv auf ihn gerichtete elterliche Sorge seine fällige Verselbstständigung verhinderte und ihn in seiner Psychose gefangen hielt. Eine Wendung zum Besseren trat erst ein, als Dr. Ruf den Eltern bei der Bewältigung ihres malignen Clinches helfen konnte.
In ähnlicher Weise können in vielen Paarbeziehungen die körperlichen und/oder psychischen Symptome eines oder beider Partner Sinn machen, weil sie ihnen helfen, in ihrer Beziehung Nähe und Distanz zu regulieren. Diese Linseneinstellung beziehungsweise diese Sinnkonstruktion lässt sich an einem Beispiel aus meiner Praxis illustrieren.
Eine junge Frau litt schon seit Jahren an einer Migräne, die allen medikamentösen wie auch psychotherapeutischen Behandlungsversuchen zu trotzen schien. Im Verlauf unserer Gespräche stellte sich heraus, dass ihre Migräne es ihr erlaubte, sich der sexuellen Avancen ihres von ihr zunehmend als zudringlich und irritierend erlebten Gatten zu erwehren. Zugleich verschaffte sie ihr die Möglichkeit, sich in ein stilles, verdunkeltes Zimmer zurückzuziehen, um sich dort mit einer nahen und ebenfalls feministisch engagierten Freundin über die mangelnde Sensibilität und sexuelle Unersättlichkeit der Männer auszutauschen. Häufig ist in solchen Fällen auch die Rede von dem aus den jeweiligen Symptomen gewonnen Sekundärgewinn. Symptome zeigen sich uns hier, so lässt sich vereinfachend sagen, als Ausdruck und Folge von Versuchen, mit innerpsychischen und/oder zwischenmenschlichen Zwickmühlen zurechtzukommen.
All diese Beispiele führen uns zu einer Frage, die sich gerade für systemische Therapeuten schon früh als bedeutsam erwies und die uns auch im Folgenden begleiten wird, nämlich: Wie weit könnte/ sollte es Ziel einer Psychotherapie sein, unterschiedliche Sinnkonstruktionen auch den betroffenen Klienten nahezubringen, um dann gemeinsam mit ihnen deren mögliche Auswirkungen abzuwägen und auch gemeinsam mit ihnen zu versuchen, die unterschiedlichen Konstruktionen miteinander zu versöhnen?
Im letztgenannten Beispiel könnte das bedeuten: Der Therapeut würdigt das »Rückzugsverhalten« der Klientin als ein Verhalten, in dem ihrer Migräne eine wichtige Funktion zukommt beziehungsweise angesichts dessen auch ihre Migräne Sinn macht. Aber er bringt auch den Preis an Leiden und Einschränkungen in den Blick, den solch ein Rückzugsverhalten ihr und möglicherweise auch ihrem Partner abverlangt. Und gemeinsam mit ihr und möglicherweise auch gemeinsam mit dem Partner reflektiert er dann, wie sich dieser Preis verringern oder gar vermeiden ließe und sie doch, was ihre Lebensfreude und ihr leib-seelisches Wohlbefinden anbelangt, auf ihre Kosten kommt. An eine ähnliche fällige Versöhnungsarbeit lässt sich auch bei den zuerst genannten Fällen denken.

Sinnsuche in der Familie – psychotherapeutisch angeleitet?

Damit, wie in den obigen Beispielen angedeutet, ein Verhalten und/ oder eine Symptomatik einen anderen nachvollziehbaren Sinn ergeben kann, müssen sich dieses Verhalten und diese Symptomatik in einer Weise erklären und bewerten lassen, die in der jeweils maßgeblichen Sprachgemeinschaft Sinn macht. Und dazu gehört in westlichen Gesellschaften eben nicht zuletzt die Gemeinschaft der Psychiater. Wie schon angedeutet, machten oder machen für viele Mitglieder dieser Sprachgemeinschaft noch viele der sich ihnen zeigenden Verhaltensweisen und Symptome nur Sinn, wenn man auf das Individuum und dessen Neurobiologie und nicht auch auf dessen nahe Angehörige schaut. Das trifft vor allem auf Symptome und Verhaltensweisen zu, die man sich als Ausdruck und Folge einer endogenen Psychose erklärt. Dementsprechend ist die Rede von Wahn-Sinn, von Un-Sinn oder eben von der Unmöglichkeit, diesem Verhalten einen Sinn abzugewinnen, der für ihre menschliche Umgebung noch Sinn macht. Wird solche Sicht auch von der betroffenen Familie übernommen, führt das fast zwangsläufig zu dem, was unser Kollege Arnold Retzer (2004) als die Exkommunikation des betroffenen psychotischen Mitglieds beschrieben hat. Es gehört zwar formal noch zur Familie, bleibt aber in seiner Ver-rücktheit den anderen Mitgliedern als teilnehmende Bezugsperson und als Dialogpartner entfremdet.
Solche Exkommunikation muss jedoch, so lehrten uns in Heidelberg die in einer systemischen Psychotherapie auch mit psychotischen Klienten gewonnen Erfahrungen, nicht andauern. Denn wie ich in meinem Buch Die Demokratisierung der Psychotherapie (Stierlin 2003) genauer beschrieben habe, kann eine solche Psychotherapie dazu beitragen, dass das, was den Familienmitgliedern zunächst ver-rückt und sinnlos vorkommt, wieder Sinn zu machen beginnt und somit auch dem Ausschluss des ver-rückten Mitgliedes ein Ende bereitet.
Ich denke etwa an eine Frau, auf die ich in dem genannten Buch näher eingegangen bin. Sie zeigte sich über längere Zeit von der »Wahn-Idee« besessen, in Afrika stehe eine apokalyptische Auseinandersetzung zwischen den Kräften des Guten und des Bösen bevor. Ihr »Wahnsystem« hatte schon mehrere Male den Anlass für längere Aufenthalte in einer psychiatrischen Klinik geliefert. Die therapeutischen Gespräche mit ihr und ihren Familienangehörigen zentrierten sich zunehmend um die Frage, welche mit Schrecken und Schock verbundenen persönlichen Erlebnisse innerhalb und außerhalb ihrer Familie wohl den Anstoß zu dieser Idee hatten geben können. Im Verlauf dieser Gespräche formte sich dann das, was an ihrem Reden und ihrem Verhalten zunächst ver-rückt erschien und keinen Sinn machte, mehr und mehr zu einem Bild oder auch zu einer Metapher für ihr inneres Erleben um. Diese Metapher machte nicht nur für sie selbst, sondern auch für ihre an den Sitzungen teilnehmenden Familienmitglieder zunehmend Sinn. Es ließ sich von einer vom Psychotherapeuten angestoßenen, familienweiten neuen Sinnsuche und daraus ergebenden neuen Sinnfindung sprechen, wodurch sich schließlich auch die Exkommunikation der betroffenen Frau aufheben ließ. Wobei sich auch zeigte: Gerade einprägsame Bilder, Metaphern und Sinnsprüche können oft mehr und unmittelbarer, ja gleichsam aus dem Bauch heraus Sinn machen, als es dies (anscheinende oder wirkliche) abstrakt vermittelte wissenschaftliche Erkenntnisse vermögen.
Gerade die in unseren Sitzungen mit sogenannten schizopräsenten Familien – das heißt mit Familien mit einem als schizophren diagnostizierten Angehörigen – gemachten Erfahrungen lehrten uns, wie wichtig es gerade im Umgang mit diesen Familien sein kann, dass sich der Therapeut sorgfältig und anhaltend auf das Erleben des psychotischen Patienten beziehungsweise auf die diesem eigene Denk- und Bildwelt einzustimmen versucht und er sich auch immer wieder fragt, wie das, was Außenbeobachtern an dieser Welt un-sinnig erscheint, für die Betroffenen doch Sinn machen könnte.
Nicht weniger wichtig erwies sich aber, dass dieses Bemühen um Sinnfindung in Gesprächen zur Wirkung kam, die der Therapeut mit dem so genannten Indexpatienten im Beisein seiner nahen Angehörigen führte. Rückblickend konnten wir wiederholt feststellen, dass diese Gespräche bis zu 90 Prozent der für die Familiensitzung verwendeten Zeit einnahmen. Zunächst wussten wir dies nicht mit unseren Vorstellungen von der in einer Familientherapie notwendigen Neutralität in Einklang zu bringen – bis uns eben klar wurde, wie wichtig gerade für die nahen Angehörigen die in ihrem Beisein vom Therapeuten mit dem vorher von der Kommunikation ausgeschlossenen Indexpatienten durchgeführten Einzelgespräche sein können.
Es ließe sich hier auch von einer Vorgehensweise sprechen, mittels derer sich sowohl die innerpsychische als auch die intersubjektive Funktion der zunächst als pathologisch angesehenen und bislang keinen Sinn machenden Symptomatik so erhellen ließ, dass sie für die Betroffenen schließlich doch Sinn machte. Dabei spielte das zirkuläre Fragen – es ist an anderer Stelle ausführlich dargestellt – eine wichtige Rolle (Simon u. Rech-Simon 2008). Derartige Erfahrungen brachten uns auch immer wieder zum Bewusstsein: Es ist die dominante Sprachgemeinschaft – zu der nicht zuletzt die Gemeinschaft der Familie und der maßgebenden Psychiater gehören –, die jeweils den Rahmen für eine mögliche Sinnsuche und Sinnfindung absteckt. Und dieser Rahmen kann, wie die folgenden Überlegungen zu zeigen versuchen, eben sehr unterschiedlich beschaffen sein, das heißt, er kann unterschiedlich weit oder eng gesteckt sein und kann sich daher unterschiedlich auf die Wahl eines psychotherapeutischen Vorgehens auswirken.



(Veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung des Carl-Auer-Verlages)



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